传统观念认为,孕产妇出现尿频､孕吐､便秘､胃胀､心悸等症状是常见的,而且就产科而言是正常现象,大部分孕妇能忍受,因此一般不予特殊处理｡现代医学研究则表明,上述症状不仅产科因素可导致,孕产妇心理问题同样可以诱发,包括多梦､易醒､入睡困难､尿频､恶心､呕吐､胃胀､便秘､胸闷､心悸､口干､肌肉酸痛等躯体功能障碍症状,并且严重影响孕产妇健康和胎儿生长发育,影响分娩,增加产科事故和问题新生儿的发生几率｡排除器质性疾病和产科因素,产生上述症状的影响因素为孕产妇的心理问题,而直接临床表现则为躯体功能障碍,即孕产期心身障碍(psychosomatic disorder,PSD)｡当前,孕产期PSD的发病情况不容忽视｡郜正美等     {1}进行的全国多中心调查研究的最新数据显示,在调查的9712例孕妇中,罹患孕产期PSD 的孕妇为3130例,发病率为32.23%｡全国孕产妇心身健康门诊总课题组,于近年组织全国多中心开展临床研究,通过对大样本临床数据进行研究的结果显示,基于围生保健和产科设立的孕产妇心身健康门诊,针对罹患孕产期PSD的孕妇,应用孕产期PSD临床诊疗体系,对于孕产期PSD的临床治疗有效率为92.23%｡同时,对孕妇的焦虑､抑郁情绪亦起到很好的治疗作用,临床有效率为99.48%｡经孕产妇心身健康门诊治疗痊愈后2个月的全病程管理结果显示,康复率为91.5%｡这些系列研究结果显示,孕产期PSD可控､可治,由此可达到提高孕产妇心身健康水平和产科医疗质量,进而提高出生人口素质的目的｡随着对“孕产妇心身健康门诊及孕产期PSD诊疗体系的创建与应用”这一课题研究的不断深化,本课题组基于既往对孕产期PSD临床研究成果,以及已有的其他相关研究成果,制定《孕产期心身障碍临床路径(2017版)》,具体内容如下｡
1 适用对象
第一诊断为孕产期PSD 的孕产妇作为适用对象｡
2 诊断依据
参考本课题组及其他已有的相关研究成果和诊断标准[5-20],制定本临床路径的诊断标准｡
3 诊断标准
于孕产妇心身健康门诊就诊的孕产妇,若符合以下2项条件,则被诊断为孕产期PSD｡
3.1 主诉症状
以下主诉症状1项或多项持续或有规律发生≥
7d｡就诊孕产妇的主诉症状包括:多梦､易醒､入睡困难､尿频､恶心､呕吐､胃胀､便秘､胸闷､心悸､口干及肌肉酸痛12项主述躯体功能障碍症状｡
3.2 辅助检查
就诊孕产妇辅助检查结果为: 心米孕产妇心理健康管理系统①汉密顿焦虑量表(Hamilton anxiety scale,HAMA)评估总分为7~
13分;②心率变异性(heart rate variability,HRV)监测反馈分析报告显示,反映受试者自主神经系统
(autonomic nervous system,ANS)功能状态的坐标,位于ANS功能状态图交感或副交感活跃区｡
4 病情判定标准
孕产期PSD的病情严重程度采用PSD分度判定,分度标准如下｡①轻度:上述12项主诉躯体功能障碍症状以1项或多项持续或有规律发生≥7~22d｡②中度:12项主诉躯体功能障碍症状以1项或多项持续或有规律发生≥22~50d｡③重度:12项主诉躯体功能障碍症状以1项或多项持续或有规律发生≥50d｡
5 治疗方案
孕产期PSD治疗方案包括:①多学科合作模式的生理调控､心理调节､音乐调理(physiologicalregulation, psychological adjustment, musicconditioning,PPM)临床诊疗系统｡②孕产期健康教育｡
6 治疗原则
孕产期PSD治疗原则为:①以孕产妇､胎儿､新生儿安全为前提｡②多学科合作｡③根据病情严重程度及治疗效果及时调整临床应对措施｡④全病程管理｡⑤孕产妇及家属知情同意｡
7 标准疗程
临床对孕产期PSD 治疗疗程包括以下2个方面｡
7.1 PPM 标准疗程
①PPM 标准疗程门诊治疗每隔2d开展1次,45min/次,共计6次;②门诊PPM 标准疗程治疗期间,一是同步开展家庭调理辅助治疗30次,10~15min/次,2 次/d;二是同步家庭调节互动交流5次,15~30min/次,2次/周｡
7.2 全病程管理
孕产期PSD的全病程治疗时间为13周,包括PPM标准疗程及孕产期健康教育门诊治疗3周,以及门诊治疗结束后按规程和医嘱进行家庭调理10周;具体为对结束门诊治疗的孕产期PSD患者每隔2周电话随访1次,必要时调整为上门随访或门诊复查,共计5次｡随访内容为调查或复查在此期间孕产期PSD患者的家庭调理执行情况､心理和社会因素变化情况､躯体功能障碍症状康复状况,以及接受孕产期健康教育情况｡
8 进入路径标准
进入本临床路径的孕产妇必须符合以下标准｡第一诊断符合孕产期PSD诊断标准,并且无精神障碍及器质性疾病｡当患者同时具有其他疾病诊断,但是在门诊治疗期间不需要进行特殊处理,也不影响本临床路径流程实施时,可以进入本路径｡
9 治疗期间检查项目
进入本临床路径的孕产期PSD患者治疗期间检查项目包括如下4项｡
9.1 基本检查
基本检查项目为:对就诊孕产妇的多梦､易醒､入睡困难､尿频､恶心､呕吐､胃胀､便秘､胸闷､心悸､口干､肌肉酸痛12项躯体功能障碍症状初诊1次､随诊5次､复诊1次｡
9.2 辅助检查
辅助检查项目为:对就诊孕产妇进行心理评估系统①HAMA评分初诊1次｡②HRV 监测反馈ANS功能状态初诊1次,复诊1次｡
9.3 初诊转诊指征
初诊转诊指征为:就诊孕产妇出现①HAMA评分≥14分,向精神心理科转诊;②因其他诊断需
9.4 随诊转诊指征
随诊转诊指征为:就诊孕产妇①出现精神障碍疾患,向精神心理科转诊;②发生器质性临床疾病,
向其他科室转诊｡
10 疗效判断标准
本临床路径对孕产期PSD患者接受相关治疗
后的疗效判断标准如下｡
10.1 无效
治疗无效是指门诊标准疗程结束后复诊结果
为:以1项或多项发生的12项躯体功能障碍症状无明显缓解,甚至加重｡
10.2 进步
治疗进步是指①门诊标准疗程结束后复诊结果为:以1项或多项发生的12项躯体功能障碍症状
部分消失或部分缓解或均缓解;②HRV 监测反馈分析报告显示,反映受试者ANS功能状态的坐标,
位于ANS功能状态图的平衡区,或者虽然位于交感或副交感活跃区,但与初检数据比较向平衡区
进步｡
10.3 显效
治疗显效是指①门诊标准疗程结束后复诊结果为:以1项或多项发生的12项躯体功能障碍症状均消失;②HRV监测反馈分析报告显示,反映受试者ANS功能状态的坐标,位于ANS功能状态图的平衡区｡
10.4 康复
治疗后康复是指门诊标准疗程结束10周后的第5次随访或复查结果为:以1项或多项发生的12项躯体功能障碍症状在此期间未发生持续或有规律复发≥7d的情况｡11 变异及原因分析孕产期PSD患者治疗过程中发生退出本路径的变异情况及原因分析:①发生重大生活事件,或出现精神障碍,或罹患器质性疾病者,退出本临床路径｡②因患者及其家属意愿影响本临床路径执行时,而退出｡
12 《孕产期心身障碍临床路径(2017版)》表单内容《孕产期心身障碍临床路径(2017版)》表单内容涵盖治疗第1次､第2~5次及治疗完成当日的主要诊疗工作､重要医嘱及变异记录,并要求护士与医师签字,
表单内容由心米孕产妇健康管理系统配合使用