产后抑郁由于其高发病率及危害性已日益受到妇产科工作者和心理医生的重视，该病不仅影响产妇自身的健康及婚姻家庭，还给母婴关系，婴幼儿的情绪、行为、智力及认知能力的发展带来不良影响，严重者甚至有伤害婴儿及自杀的倾向。由于孕产妇在孕期和产后对使用精神药物存有顾虑，所以，心理干预的应用已经成为该领域令人关注的研究课题。现对 138 例具有高危抑郁风险因素的孕妇进行系统的孕期咨询式心理干预，观察产后抑郁的发生情况，报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象与分组 所有对象均为2005年1月～2007年12月在深圳市龙华人民医院产前检查并住院分娩的孕产妇。根据康奈狄克大学护理学院 Zolot JS 等的研究确定了13 项引发产后抑郁症的高危风险因素甲∶产前抑郁、对小儿护理的压力、生活的压力、产前的焦虑、较少的社会支持、怀孕时的情绪低落、婚姻满意度较低、有抑郁史和婴儿气质障碍、缺乏自信、独身、社会经济状况差、没有准备的怀孕。入组对象的标准为孕16~20周发现产前抑郁1项或其它任意因素2 项或 2 项以上，由妇产科医生和心理医生共同确认，并排除严重的精神疾病或躯体疾病。符合标准者由其他人员按随机方法（根据 DOLL随机数据表）将孕妇分人心理干预组或对照组，干预组入组 146 例，对照组 154 例。告知干预组孕妇在参加医院常规产前检查和教育课的基础上，参加心理干预治疗，并签署知情同意书。对照组孕妇接受常规产前检查和产前教育。 1.2 筛查和评估工具 产前抑郁和产前焦虑筛查采用综合性医院用焦虑/抑郁量表（HAD），14项自评 HAD量表（其中7个条目评定抑郁，7个条目评定焦虑）进行4 级评分（0、1、 2、3），单项分大于8分作为临界值。产后抑郁的评定采用爱丁堡产后抑郁调查表（EPDS），10 项EPDS 自评量表亦为4 级评分（0、1、2、3），总分≥10分作为产后抑郁的临界值。 1.3 干预方法和步骤 产后抑郁高危因素的干预组孕妇由一名心理科医生及1名专职产科医生担任心理治疗的实施人，每4 周进行一次面对面心理咨询，直至临产，共4～6次，并每周一次电话访谈，了解孕妇的心理动态。具体的心理干预针对不同的家庭情况、文化水平、心理特点等情况，采取"一对一"个体干预形式，全程严格按照"评估-确定问题-制订计划-实施-效果评价"的程序进行，以原因调节和反应调节模式为核心，针对患者心理问题的状态和原因分别进行干预。产后则主要通过电话访谈指导，并动员其家庭成员积极参与。产后3天和产后42 天产妇回访检查时行 EPDS评分。 1.4 统计学方法 采用 SPSS 13.0软件进行分析，计量资料（量表测评分值等）比较采用t 检验，计数资料（样本率）的比较采用入'检验。

2 结果

2.1 随访情况和一般因素 干预组入组时146 例，中途放弃心理干预者2 例，流产3 例，失访3 例，资料完整者 138 例（接受4次及以上"一对一"式心理干预和10 次及以上电话咨询式干预，并完成产后2 次 EPDS 随访数据），平均预产期年龄（27.80±3.32）岁;对照组入组154 例，流产4 例，失访3 例，资料完善者147例，平均预产期年龄（28.03±3.51）岁。两组患者年龄、文化程度、既往孕产史、本次怀孕的健康状况、家庭经济状况等一般因素均有可比性。

2.2 两组焦虑、抑郁情况基线比较 入组时干预组焦虑症状的发生率为21.9%（32/146），对照组为22.7%（35/154），两者比较差异无统计学意义（P>0.05）;人组时干预组抑郁症状的发生率为 32.9% （48/146），对照组为 29.2% （45/ 154），两者比较差异无统计学意义（P>0.05）。故两组在干预前心理状况是均衡可比的。入组时干预组焦虑情绪以 HAD的A项均分表示，为（5.89±3.32）分，对照组为（6.14± 3.51）分，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。入组时干预组抑郁情绪以 HAD 的D项均分表示，为（6.85±4.52）分，对照组为（6.56±4.82）分，两组比较差异无统计学差异（P>0.05）。

2.3 心理干预对产后抑郁的影响

2.3.1 根据 EPDS评估产后抑郁的发生率 产后3天，干预组抑郁的发生率为 21.0%（29/138），对照组抑郁的发生率 32.7%（48/147）;产后42 天，干预组抑郁的发生率22.5%（31/138），对照组抑郁的发生率34.7%（51/147）。两组在两个时点产后抑郁的发生率比较差异有统计学意义（P<0.05）。 2.3.2 两组产后2 个随访时点 EPDS 平均分 见附表。

3 讨论

产后抑郁是一个笼统的称谓，包括了从严重程度不等的不良情绪到符合常用诊断标准的情感性障碍，即泛指产后处于抑郁的情绪状态，涵括了产后心绪不良、产后抑郁症以及超出产后心绪不良界线又未达到产后抑郁症诊断标准的产后抑郁状态2】。产后抑郁的症状主要为;忧郁情绪、几乎对所有事物失去兴趣、食欲改变、体重增加或减少、睡眠不佳或严重失眠、焦虑不安或呆滞、疲劳或虚弱、不恰当的自责或自卑感、缺乏自信心、思想不集中、综合能力差、甚至反复出现自杀企图等。一般在产后6 个月开始症状逐渐缓解，预后良好，约 2/3 的患者可在1 年内康复，如再次妊娠则有 50%的复发率。产后抑郁的评估通常采用量表筛查，最常用的为爱丁堡产后抑郁量表（EPDS），香港中文大学的 Lee等P】对该表进行了修订，他们的研究发现中文版 EPDS在筛选产后6 周抑郁症妇女方面有很好的心理测量特性，并且认为以EPDS 得分9/10 界值为优。而对于产后抑郁症的诊断，则以 DSM-Ⅳ（美国精神医学会《精神疾病诊断与统计手册》第4 版，1994 年）中制定的"产褥期抑郁症的诊断标准"为目前比较明确的诊断标准，也有精神科医生以中国神经精神疾病诊断标准（CCMD-3）中的抑郁症指标对产后抑郁症进行临床诊断。

产后抑郁的发生率，因研究设计、研究工具与标准、样本大小及研究时段的不同，其差异较大，国外报道为3.5% ～ 33%【4。该研究只涵盖了存在高危抑郁因素的孕产妇人群，未干预组产后6周抑郁的发病率高达35.4% （以 EPDS≥10分为标准）。产后抑郁能引起严重的个人痛苦并影响母婴之间的关系，有的甚至影响医患关系或导致医患纠纷。日前大多数的干预研究均局限于抑郁在产后得到确认后采取干预措施，从而达到一定的干预效果。然而在实际工作中我们发现产后抑郁患者在产褥期和哺乳期访谈沟通更为困难，无论是心理干预还是药物治疗均很难得到认同和配合。因而我们更强调孕期预防性心理干预，早期筛查诊断和治疗对减少产后抑郁持续的时间，降低其带来的不良影响是极其重要的。越来越多证据指出，产后抑郁的发生与孕期的抑郁和焦虑症状有密切关系，而如果在孕期接受心理干预，可以减少孕期焦虑和抑郁症状，从而可以部分预防产后抑郁的发生【】。为了提高干预的普及性，有的研究采用的是针对普通孕妇进行的干预，干预前未经筛选，由于这种研究所包含的样本量大，为了讲求经济性和实用性，大多只能采取一般健康教育式或集体辅导式心理干预，而不能进行一对一咨询式心理干预，因而干预效果微弱【】。因此，为了提高干预的针对性，先筛选出产后抑郁的目标高危孕产妇、或者已经存在亚临床症状的孕产妇，采取个体化的干预措施，则能产生较好的干预效果，并且相对于普及性干预节省了医疗资源和成本，但是采用的筛查工具都存在筛查异质性问题，目前还没有一个确凿的产前箭查的工具可用于干预前进行高危人群的筛查。在这种情况下，AustinP推荐采用联合问卷，如产前社会心理风险因子问卷、EPDS量表和助产士问卷（筛查药物滥用、家庭暴力和产科史），来综合判断孕妇产后患精神障碍的风险，以便选择具体的干预方式，目前已经有一些研究采用这种联合筛选方式，并发现较好的干预效果。但这种筛选方式较为繁杂，操作性受到一定的限制。

大量的观察认为，产后抑郁的危险因素涉及生物、心理、社会因素等多方面，其中主要是产妇的心理因素，其次与患者所处的文化资源和社会结构相关。该研究根据 Zolot JS对产后抑郁症的预测认定的危险因素，结合自评 HAD 量表，筛查出高危产后抑郁的孕妇进行孕期心理干预。干预小组成员包括妇产科医生、神经心理科医生和联络护士，心理干预与产前检查、产前教育同步进行，实现了与孕产妇良好的沟通、提高了干预治疗的依从性。产后 EPDS评分定在产后 3天及产后 42 天为产妇常规回访，最大限度减少了失访率。该研究结果显示，对具有产后抑郁高危因素的孕妇行孕期心理干预，与对照组比较，无论在产后3天及42天，均有效降低了产后抑郁 EPDS评分分值（P<0.05），减少了产后抑郁的发生率（P<0.05）。

由此可见，在妊娠早期先筛选出产后抑郁的目标高危孕产妇，采用特定的孕期心理干预措施，提高了干预的针对性，显著减轻了高危抑郁孕妇产后的抑郁情绪，降低了产后抑郁的发生率。问题在于目前如何建立一个更为科学的、确凿的产前筛查的工具，干预前进行高危人群的筛查，以便进行更有针对性的干预，是今后进一步研究的方向。