心理应激是个体通过认知、评价而察觉到应激原 的威胁时引起心理、生理机能改变的过程。妊娠对妇 女来说是一个心理应激过程。妊娠时孕产妇不仅要 经历各种生理上的变化，还要承受社会的、经济的、家 庭的和自身角色的转变，会较普遍地出现不同程度的 心理症状。随着现代医学的发展和围生医学的深入 研究，孕产妇的心理保健已成为围生保健中一个不可 忽视的部分。本文对孕产妇心理应激状况及相应对 策做一阐述，旨在为产科医护工作者了解孕产妇孕期 心理应激特点、做好围生期心理保健、促进顺利分娩 及保障母婴安全提供依据。
     1现状及危害
     孕期不良的心理会通过相关的内分泌、免疫等机 制来影响全身各系统、器官的功能，直接影响孕产妇 的心身健康，进而影响胎儿的健康。孕期是妇女心理 最脆弱的时期，尤其是初产孕妇更容易出现相关的心 理改变，包括焦虑、抑郁、躯体化、强迫、恐惧、敌对等， 其中焦虑和抑郁是妊娠期最常见的心理反应。 37．1％的孕产妇在产前普遍存在焦虑、抑郁情绪…， 产前抑郁症的发病率高达20％旧J，产后严重抑郁症的 发病率约15％～20％L3 J。我院妊娠期抑郁症筛查阳 性率为26．4％。
     孕期焦虑、抑郁等不良心理状态直接影响孕妇的 躯体功能及社会功能，并间接影响宫内环境，对胎儿 造成危害。孕期不良心理使孕产妇处于一种不良的 健康状态，增加了产科并发症、自发性流产、产程延 长、产后出血、剖宫产率上升的危险性。孕产妇长期 处于焦虑、紧张、抑郁状态时，应激过强，影响宫内环 境，导致早产、胎儿窘迫、胎儿生长受限、低体重儿、新 生儿窒息、胎儿畸形等不良后果。孕期心理障碍还会 对孕产妇及新生儿产生严重的远期影响，如产后抑郁症、新生儿神经精神系统发育异常等。
      2妊娠各期孕妇心理变化特点
      2．1 早期妊娠 妊娠对妇女是一个强烈的刺激，此 期母体对胚胎的免疫排异及耐受需要一个调整过程， 雌、孕激素水平的改变容易引起孕妇的早孕反应。角 色的转变和生理的改变导致了孕妇复杂的心理状态。 研究认为，孕期普遍存在焦虑心理，其中以孕早期最 多见。妊娠早期孕妇心理健康水平下降，表现为躯体 症状明显，出现焦虑、抑郁等负性情绪及人际关系敏 感，而早孕反应程度重的孕妇焦虑、抑郁等发生率明 显高于早孕反应程度轻的孕妇。
      2．2 中期妊娠 此期孕妇对妊娠所导致的生理、心 理变化逐渐适应，情绪趋于稳定，但感知觉、智力水 平、反应能力可能略有下降，而抵御各种不良刺激的 能力增强。研究表明，妊娠中期为孕妇心理相对稳定 时期。
      2．3晚期妊娠此期胎儿迅速生长发育，对营养的 需求大量增加，孕妇各器官功能的负荷接近孕期最高 值。体形的变化和分娩的临近等因素使孕妇产生了 心理的变化。调查显示，导致妊娠晚期孕妇心理改变 的相关因素有身体不适、体形变化、与丈夫、家人及朋 友关系的变化、分娩的承受能力、胎儿的健康、胎儿的 性别、医药费的支付等。 孕妇在妊娠各期不同的心理变化特点导致了其 各阶段心理应激的不同。妊娠早期的心理应激主要 以躯体化、焦虑、敌对为主，中期主要以抑郁为主，晚 期主要以躯体化、焦虑、抑郁、恐惧为主。
     3影响因素
    孕产妇不良心理状态产生的机制尚不十分明确。 目前国内外学者普遍认为孕期心理应激所导致的心 身障碍是多种因素综合作用的结果。
     3．1 孕妇心理应激与神经递质的关系 中枢神经系 统中诸多神经递质在介导心理应激产生的生理与病 理反应中起到极其重要的作用。与心理应激相关的 神经递质有：去甲肾上腺素、多巴胺、5-羟色胺、谷氨 酸、天冬氨酸、氨基丁酸等。研究表明，神经递质水平 上调或下降都可能导致抑郁、焦虑等的发生。5一羟色 胺水平下降是抑郁症的发病机制之一。5．羟色胺受体 表达量减少可能是妊娠期易出现抑郁障碍的机制之 一[4]。爱丁堡产后抑郁量表(EPDS)总分与5一羟色 胺、多巴胺呈显著负相关。
    3．2孕妇心理应激与激素的关系 妊娠期妇女体内 的激素水平会发生剧烈波动，特别是雌激素、孕激素、 缩宫素、催乳素等会随着孕期进展而不断变化。妊娠 后体内雌激素、孕激素水平逐渐升高，至孕晚期达高 ·171· 峰，产后数天降至正常。催乳素水平妊娠后也上升， 至34—35周达高峰并维持至分娩，分娩后迅速下降。 缩宫素则属于催乳素刺激因子中的一种。孕妇处于 应激状态时多巴胺物质分泌增多时，可抑制缩宫素的 分泌。研究表明，高孕激素水平与孕妇情绪失调明显 相关。孕妇焦虑评分与缩宫素、催乳素水平呈负相 关。妊娠期大脑海马区雌激素受体表达下降可能是 妊娠期抑郁发病率增加的原因之一。孕妇心理应激 的不同表现与激素变化有关，如焦虑、强迫状态与雌 激素、皮质醇变化有关，抑郁、躯体化与雌激素变化 有关。
    3．3心理因素 初产孕妇缺乏妊娠经验，容易产生 紧张、恐惧心理。调查显示，孕妇心理障碍容易发生 在不成熟型人格特点的妇女当中，认真、保守、固执、 与人相处不融洽、情绪不稳定、幼稚的孕妇孕期容易 发生焦虑、抑郁等心理障碍。而外向、情绪稳定、控制 力强、自信心与自尊心强、乐观的孕妇心理稳定性高， 孕期心理健康状态较好。
       3．4社会因素 孕期复杂的社会因素导致了孕妇情 绪的改变，包括结婚前妊娠、家庭慢性疾病、夫妻问存 在问题、缺乏配偶或家庭系统的支持、丈夫失业、家庭 低收入、切盼胎儿或孕妇由于妊娠而放弃工作。另 外，文化程度对孕妇的心理状态也会产生影响。
      4应采取的对策
      对于孕产妇心理应激应采取积极的态度。应重 视孕期心理健康，及早发现产前心理问题，加强早期 预防，孕产妇出现不良心理状态时，则应加强心理护 理，积极予以心理治疗。方法应具有针对性，因人而 异，必要时可考虑药物治疗。
     4．1 积极进行产前健康教育 有针对性地制订孕妇 学校授课计划，专人负责管理，由有丰富l临床经验的 产儿科医护人员讲解孕期保健知识、分娩及母乳喂养 相关知识、新生儿护理等，并督促孕妇定期进行产前 检查，使其意识到产前检查的重要性。研究证明，产 前健康教育能减轻孕妇焦虑、抑郁情绪，使其能更好 地配合分娩。我院的孕妇学校已成立多年，在不断的 摸索与调整中日臻完善，为相当数量的孕产妇带来帮 助，已成为我院产科特色之一。
      4．2镇痛分娩孕妇可通过练习深呼吸和腹部肌肉 收缩训练为分娩做生理和心理准备，即呼吸控制法。 研究证实，呼吸控制法能有效减轻孕产妇的紧张、焦 虑心理，缩短产程，减轻疼痛，提高顺产率，减少产后2 小时出血量。拉玛泽呼吸法是一种国内外较为认可 的呼吸镇痛法，即从怀孕7个月开始一直到分娩，通 过对神经肌肉控制、产前体操及呼吸技巧训练的学习过程，让产妇在分娩时将注意力集中在对自己的呼吸 控制上，从而转移疼痛，适度放松肌肉，能够在产痛和 分娩过程中保持镇定，达到加快产程并让胎儿顺利出 生的目的。国内一项研究将初产妇随机分为干预组 和对照组，干预组孕产妇在妊娠晚期接受拉玛泽视频 教育，结果显示，干预组孕产妇焦虑、抑郁程度比对照 组明显减轻，自然分娩率高于对照组。此外，还可以 通过药物镇痛，主要是指药物麻醉。药物麻醉除了有 麻醉意外的风险，对麻醉师和医疗条件都有严格要 求，因此应谨慎使用。          4．3陪伴分娩 导乐(Doula)分娩指医护人员和导 乐人员为产妇提供专业化、人性化的服务，并使用非 药物、无创伤的导乐仪，阻断来自子宫底、子宫体和产 道的痛感神经传导通路，达到持续、显著的分娩镇痛 效果，让产妇在舒适、无痛苦、母婴安全的状态下顺利 自然分娩。导乐分娩的全过程由专职医生、护士、助 产士及导乐人员，以产妇为中心，从待产到产后2小 时，为其提供医疗服务。医护人员在产程中密切观察 产程及母婴状况，选择适宜的助产技术，保障产妇生 产过程中母子安全。研究显示，导乐分娩可显著降低 剖宫产率，减少产后出血，且不增加新生儿窒息，提高 了产科质量。阴道分娩过程中予以导乐陪伴可以减 少产后抑郁的发生。此外，家属陪伴分娩也会给产妇 带来精神上的放松和鼓励。
      4．4心理疏导对孕晚期住院孕妇及长期住院保胎 孕妇进行有针对的激励式护理干预，予以心理暗示， 可以提高孕妇对自己行动的控制力和主导的信心。 病房责任护士有更多时间和产妇在一起，通过接触、 交谈，了解其思想动态，赢得孕妇信任和支持，有针对 性地进行心理疏导和行为监督，给其提供实际帮助， 使孕妇情绪稳定，精神愉快，提高应激力，减少围生期 不良事件的发生。我院产科病房设有心理疏导责任 护士，责任护士经过培训后上岗，在日常护理工作中 能及时发现孕妇不良情绪，并及时给予心理疏导。产 科医护人员应该掌握一定的心理学知识。在整个妊 娠期，尤其是分娩期对孕产妇进行适时、适当的心理 护理，有利于增强孕产妇对顺利分娩的信心，缩短产 程，减少难产发生，顺利度过分娩全过程。
    4．5音乐疗法音乐可以转换潜意识中自主神经在 视丘的反应，使肌肉放松，降低促肾上腺皮质激素等 化学物质释放，减少交感神经活动；也可以影响大脑 边缘系统，使脑垂体释放内啡肽，达到止痛、唤起愉悦 感觉和减轻焦虑的效果，有助于减轻孕产妇心理压 力。研究表明，音乐疗法能有效降低特质焦虑问卷／ 抑郁评分量表(STAI／EPDS)总分，明显缓解孕妇的焦 虑、抑郁情绪。
     4．6放松训练放松训练也称松弛疗法，是通过一 些固定的程式使人得到身体放松状态，从而达到心理 上的松弛。其原理是降低交感神经活动水平，减低骨 骼肌的紧张及减轻焦虑和抑郁的主观状态。常用的 放松训练方法包括渐进性肌肉松弛方法、引导想象、 沉思等以及由其演变而来的生物反馈放松训练、飘浮 疗法等。放松训练可以由医生、助产士或专门的导乐 师指导进行，也可以在掌握了基本的方法之后，自行 或根据特制的磁带或者录像带完成。尽量安排在安 静的环境下，选择在柔和的、较暗淡的光线中进行放 松训练，穿着宽松的衣服在有扶手的躺椅或者床上取 半坐位或仰卧位进行，避免打扰。放松训练可选择的 方法多样，最为常用的放松方法有渐进性肌肉松弛、 引导想象和生物反馈放松训练，可以单独使用或多种 方法合用。放松训练能减轻孕妇的紧张、焦虑情绪和 疼痛感，减轻心理应激，减少与应激有关的激素的分 泌，不但从心理上减轻紧张和降低警觉水平，而且在 生理上能调节心率和呼吸，降低血压和舒张外周 血管。
     4．7药物疗法药物治疗应在专业医师的指导下应 用。目前首选药物为选择性5-羟色胺再摄取抑制剂 (SSRIs)，如氟西汀、舍曲林等，此类药物致畸风险较 小。在使用药物治疗之前应向孕妇及家属充分交待 药物对孕妇本身及胎儿可能带来的近、远期影响，取 得其知情同意。药物治疗要权衡利弊，充分考虑到致 畸、对新生儿毒性及儿童生长发育远期效应等方面。
     5展望
      随着我国医学的发展和医学模式的转变，心理因 素在整个孕期及分娩过程中扮演的角色倍受关注。 产科医护人员应充分重视孕产妇，特别是高危妊娠孕 产妇的心理问题、相关因素及由此对母胎产生的影 响，做到早期发现和识别，积极处理，及时采取有效的 心理护理和干预措施，调节孕产妇心理平衡，缓解心 理压力，使其安全度过围生期。