1老年期抑郁 
       老年期抑郁是一种常见的临床疾病，其发病率 随着年龄的增长而增高。在70～79岁年龄段，发病 率为17／1 ooo(人·年)；在79～85岁年龄段，则高 达44／l 000(人·年)。1 J。在社区人群中，抑郁症的 患病率为1．8％，轻型抑郁(111inor depression)为 9．8％，有抑郁症状者为13．5％旧引。
     发病年龄是老年期抑郁的基本特征H引。老年 期抑郁可能包含了多种不同临床类型和不同致病因 素引起的疾病。在成人期已患病而在老年期复发的 老年期抑郁，往往具有较多的人格障碍(如神经质 性格)旧1或生活事件。
     1896年，Kraepelin最初描述了“退化性忧郁(inⅧ1utiollal mel锄ch01ia)”的临床表现，并指出这是一 种特殊类型的老年期抑郁，可作为一个类别单独列 出。其临床特征是老年期发病，抑郁、恐惧和妄想出 现频率高，临床病程长，容易伴有认知功能减退。 1905年，咖等通过精神病理学分析45例病例后 提出了“动脉硬化性抑郁”的概念。1962年，Post则 提出了“脑血管病引起的抑郁症”的学说。1997年， ～eXopoulos等¨叫和Krisl等分别独立地提出 了血管性抑郁的概念。
     近年来的研究认为，老年期(65岁以后)起病的 抑郁可能与额叶一纹状体功能障碍有关。这些“老 年性额叶一皮质下综合征’’的临床表现可见于P卅 ldl】son病和H珊tillgton病等神经变性性疾病患者，也 见于一些脑MRl存在皮质下白质高信号区(砌te matter I靴血【tellsities，wMH)的患者。神经病理学 研究证实，这些影像学征象与脑血管病变有关，即这 些舢改变是额叶前部和皮质下微血管病变的直 接结果。由此可见，这类特殊的老年期抑郁涵盖了 具有变性因素为主以及具有血管因素为主这2种不 同的病理学基础，即“神经变性源性老年性额叶一 皮质下综合征”以及与之对应的“血管源性老年性 额叶一皮质下综合征”。因此，有人提出血管性抑 郁是“老年性额叶一皮质下综合征”的一种亚 型。
       2血管性抑郁的诊断标准
      对于血管性老年期抑郁障碍，有2个独立的小 组从不同的角度提出了互补的概念。一个小组注重 具有新的脑血管事件，并着重于f临床症状和预后评 价¨0|；另一小组则注重MⅪ的嗍，并认为影像 学依据是诊断标准之一¨川。因此，砧eXopoulos 等¨31推荐的诊断标准包括：(1)主要特征(所有患 者均应具有)：65岁以后发生的抑郁，具有脑血管病和血管危险因素的临床和(或)实验室证据，包括MⅪ的嗍，并且在脑血管事件发生后的6～12 个月内出现抑郁改变；(2)次要特征(大多数但非全 部患者具有)：认知障碍、精神运动迟滞、自知力差 和功能障碍，多没有家族或个人抑郁症病史。 然而，这些诊断标准的有效性和可靠性还未得 到确切证实。目前一致的意见是：血管性抑郁是老 年期抑郁症的一种特殊类型，血管性抑郁与其他老 年性综合征，如步态异常、跌倒和排尿障碍等一样， 都是老年微血管性病变导致的额叶一皮质下综合征 的结果¨引，往往也是血管性痴呆的早期临床表现之一。
      3血管性抑郁的可能机制
     一些假说可以解释抑郁和血管性疾病之间的相 关性：(1)抑郁是血管性疾病的直接结果，尤其是脑 动脉粥样硬化；(2)抑郁能直接影响心脑血管系统； (3)抑郁和心脑血管疾病具有共同的病理生理学过 程(如共同的遗传因素)。最大的可能是这些机制 共存，但在不同个体中不同机制所起的作用有所不 同。
     3．1“结构损害模式” 抑郁可以是大脑皮质下结构直接损害的结果， 尤其是关键脑功能区域的小血管损害。纹状体一苍 白球一丘脑一皮质通路中断是一种合理的假 说¨4。引。老年期抑郁患者的WMH反映了额叶一皮 质下通路的缺血性损害¨引。但是，有研究表明 WMH还经常出现在前额皮质背侧。在这类抑郁患 者中，存在缺血性损害依据的比例较高，但在WMH 的数量和分布方面却没有差异¨7 o。一项尸检病理 学研究比较了20例生前至少有1次抑郁症发作的 病例和20例无抑郁对照者，结果在抑郁组中并未发 现皮质下或额叶结构微血管病变较对照组多H 8|。
     3．2“细胞因子介导模式” 脑动脉粥样硬化导致的缺血性损害能激活中枢 单胺能神经系统，通过提高炎性细胞因子的血清浓 度¨9|，导致单胺能神经元损害，造成单胺能神经元 功能障碍扭0。。一项研究发现，成人抑郁组血浆白细 胞介素．6(interle幽n-6，几_6)水平明显高于非抑郁 对照组心1|。对前额皮质背侧缺血后细胞黏附分子 表达的研究发现，老年期抑郁患者脑组织中细胞问 黏附分子一1(i11tercellm孤砌[1esion molecule一1，IIcAM— 1)和血管细胞黏附分子一1(、jas砌ar ceu砌ksion m01． ecule一1，VcAM—1)水平显著增高，主要集中在前额皮 质背侧[22筇J。但有关几_6、IIcAM．1和VcAM一1在血 管性抑郁发病机制中的确切作用仍需进一步研究。
      3．3可能的相关因素 一些研究表明，急性和慢性紧张能使脑源性神 经营养因子(brain-derived neum仃opllic￡尬tor，B聊盯) 的表达下降，而长期抗抑郁治疗则能使BⅨ师表达 增加陋4。26 J。动物实验表明，出生后BDNF表达缺乏 可导致焦虑样表现、胰岛素抵抗样肥胖、高三酰甘油 和高胆固醇血症。 研究发现，用钙通道阻滞剂能使更多的血管性 抑郁症状好转和复发比例下降。这种现象可以从功 能性神经解剖角度解释，因为钙通道阻滞剂具有舒 张血管和抗缺血(神经元保护)特性[27I。在细胞水 平上，钙通道阻滞剂可以直接作用于某些神经元受 体信号转导系统(如5一唧2受体和仅1受体)，还可 作用于神经元与神经胶质细胞之间的信号转导过 程‘28。9I。 血清同型半胱氨酸浓度增高与心脑血管疾病有 关，这可能是由于甲基四氢叶酸还原酶基因C677T 突变所致，最近发现这种突变是晚发老年期抑郁的 高危因素b 0|。5一羟色胺载体连锁多态性区域(sero— tol】in仃ansporter—liI妇d p01严orpmc re百011，5一Hr】：L· PR)与老年男性抑郁的发病风险增加和老年女性抑 郁的复发率增高有关。
        4血管性抑郁的神经影像学研究
       已对卒中后患者脑损害病灶大小、部位和临床 症状与血管性抑郁的相关性进行了研究。这些研究 也是临床诊断血管性抑郁的重要依据。许多研究结 果表明，大面积脑梗死1～3年后的抑郁发病率可高 达20％～50％b2。34]。但是，卒中后抑郁与非器质性 抑郁在临床上并无明显区别。脑损害的部位也不能 预测抑郁的发病风险旧。
       抑郁的发病风险旧5瑚J。 研究提示，脑白质小灶性梗死和无症状梗死与 抑郁有关。MRI 12加权图像上脑室周围、白质深部 和基底节区的WMH与抑郁的发病和严重程度显著 相关∞¨1|。一些研究表明，WMH与老年性血管性 抑郁有关H2’43j，认为wAm是老年期血管性抑郁临 床诊断的重要标准之一，当然也有一些反对的意 见…’45 J。但是，这种影像学改变在病理学上却并非 是同质性的，可能包括血管周围间隙扩大、脱髓鞘、 梗死和其他缺血性改变。因此，对舢的判断必 须结合临床病史、体征和其他实验室依据。另外，这 些咖也可见于正常老年人，以脑桥和基底节区 多见，且与血管危险因素有关H“8。。在老年期抑郁 患者中，WMH的存在能预测患者的转归不良和药 万方数据 物治疗反应较差。
       目前，对血管性抑郁的许多研究仍在进行之中， 很多问题仍有待回答。我们期待有更精确的病理解 剖学定位、更精确的生物化学基础研究和相关的基 因背景来诠释血管性抑郁的发病机制。