研究表明[1。2]，糖尿病患者抑郁发病率是普通人群的1．6～2．0倍。近年来，1型及2型糖尿病抑郁发病率均呈升高趋势，其中2型糖尿病抑郁发病率达13％，出现心血管并发症的患者抑郁倾向更加明显。目前，尚无专门的量表可对糖尿病抑郁进行有效筛查，增加了医务人员诊治本病的困难睁“。现将糖尿病与抑郁的研究进展综述如下，以期提高临床医师对该病的认识。
       1抑郁加重糖尿病病情
       1．1抑郁可影响糖尿病患者内分泌系统。影响激素水平抑郁导致的不良情绪可通过自主神经及内分泌系统直接影响机体激素水平，抑制葡萄糖转运，激活免疫反应，使躯体出现相应生物学改变，进而影响糖尿病的治疗效果哺]。

       1．2抑郁可降低糖尿病患者自控能力。导致糖代谢紊乱与普通糖尿病患者相比，抑郁糖尿病患者常出现高糖血症，更容易出现心血管意外，而且视网膜病变、糖尿病肾病、神经性病变及性功能障碍等并发症的发生率显著增加[6]，导致患者身体功能明显下降，住院时间延长，护理费用增高，经济负担加重，生活质量下降，病死率增高。可能的原因是长期持续的抑郁使患者表现出白控能力差，不能遵守医嘱，导致用药不及时，饮食控制失调，从而加重糖代谢紊乱。
       1．3抑郁直接影响糖尿病患者自我护理能力。导致病情恶化研究表明[7]，抑郁和高应激状态常使患者的自理能力下降，病情恶化，抑郁的程度与自理能力呈线性相关。在治疗糖尿病及防止病情恶化的过程中，自我护理能力非常重要。严格遵守《治疗指南》对糖尿病的临床治疗非常关键，患者可以通过增加体力活动，保证健康的饮食及营养，达到降低发病率、控制血糖水平、提高自我护理能力、减缓病情发展、降低病死率的目的，而抑郁状态可直接导致患者自我护理能力降低，不能严格遵守《治疗指南》，体力活动明显减少，饮食不正常，进而出现血糖调节异常，躯体症状明显，导致病加重‘。
      1．4不良情绪和错误认知可导致糖尿病患者并发抑郁糖尿病患者多具有被动性、依赖性、不成熟及缺乏安全感等个性特征。研究发现，糖尿病患者情绪稳定性差、易激动。部分患者对糖尿病存在不正确认知，认为糖尿病无法治愈，当病情持续进展、并发症不可控制时，患者常出现抑郁及焦虑等情绪，这些都促使病情进一步加重。此外，重大生活事件对情绪的影响及病情的发展也至关重要。

      2糖尿病抑郁的治疗评估
      对糖尿病患者抑郁的治疗，不仅需要改善抑郁状态，而且需要改善疾病的各项指标，减少治疗费用，提高生活质量。目前，对糖尿病抑郁的干预主要包括心理社会干预、药理学治疗及联合护理。
     2 ．1心理干预
     目前，经常采用的心理干预主要包括知行为治疗、心理咨询及群体治疗，而不使用药物，通过谈话治疗使患者的抑郁症状得到改善。心理干预的重点是对认知行为的治疗，通过改变负性情绪、增加良性情绪的技能培训(解决问题的方法、放松治疗等)，达到改善抑郁的目的，以上这些治疗已被证实有效。这些心理干预可降低糖尿病患者糖化血红蛋白A、C的水平，使之平均降低54％。研究发现m01，心理干预对两种类型的糖尿病都具有非常重要的临床意义，且对成年人及儿童1型糖尿病患者也有较好的效果。但是目前临床研究关注的重点是如何减轻抑郁症状，而不太注重心理干预对应激的影响，因此，虽然可以评估心理干预的效果，但无法比较不同心理治疗方法效果的差异。

      2．2药物治疗‘主要是抗抑郁药的使用，最常用的药物是5一羟色胺(5一HT)抑制药，该类药物能有效控制抑郁情绪、降低糖化血红蛋白水平、减轻体重，因而推荐用于治疗糖尿病抑郁。常用药物如氟西汀，可特异性抑制脑内突触前神经末梢对5-HT的吸收，对其他神经递质影响较小，在人体中的代谢不受年龄、肥胖及肾功能的影响，可以降低血糖水平，减轻体重，增加机体对胰岛素的敏感度；安非他酮，可抑制去甲肾上腺素、多巴胺的再摄入，能有效控制糖尿病患者的体重，改善抑郁症状，降低血糖水平[11】。其他有效的抗抑郁药，因影响糖尿病病情，故不推荐使用，如单胺氧化酶抑制药可能增加体重，三环类抗抑郁药物可能升高血糖，这两种药物均有使糖尿病病情加重的危险，故不推荐除5-HT抑制药、安非他酮之外的抗抑郁精神科药物。此外，需要注意的是，糖尿病的病程越长，并发症越多，抑郁症状越严重，用药的时间就越长，这时除药物干预外，更需要患者控制饮食，加强锻炼。

      2．3综合护理对糖尿病抑郁患者的联合护理，是指在患者接受抗抑郁治疗和(或)心理干预的前提下，为患者制定系统的护理方案，包括心理、饮食、药物、并发症等多方位护理，从而显著减少并发症发生率，延缓病情发展，提高患者生存质量，减少抑郁的发生。为评估3种不同治疗措施的干预效果，Lustman等n23选择Beck抑郁量表分值≥14分的糖尿病患者51例进行研究，并设立了对照组，每3个月常规检查HbAlc水平，动态监测血糖水平，计算出8～12个月平均血糖。由专业人员对所有患者进行糖尿病相关知识教育，每周1h，观察组在此基础上接受10周认知行为治疗。6个月随访结果显示，观察组病情缓解率58．3％，而对照组缓解率仅为29．6％；治疗后即刻进行的HbAlc检查两组差异不显著，但是6个月后复查，观察组HbAlc水平显著低于对照组，提示联合认知行为干预效果显著优于仅接受宣传教育。认知行为疗法、抗抑郁药物治疗及联合护理对控制糖尿病抑郁效果良好，但对血糖水平控制情况的报道结论不一致，目前大多研究是初步结论，而且多是小样本量研究，未来大样本系统的研究或许能确定不同治疗对血糖的影响。
     3.展望
     对于糖尿病抑郁，未来研究的重点应更关注抑郁与糖尿病之间的确切关系，探讨其发病机制。另外，需要关注的是，部分1型糖尿病患者临床上抑郁症状明显，但是对该类人群心理干预的研究很少。目前，对糖尿病抑郁治疗效果的监测仅限于HbAlc等少数指标，应该寻找更多、更客观的指标。哪种指标能反映糖尿病患者发生抑郁的潜在危险，需要通过大样本的前瞻性研究，并全面评估抗抑郁对这些危险因素的影响，如抑郁与心血管事件的关系，抑郁与高血糖的关系，以及对死亡率的影响等。心理干预、药物治疗及护理对糖尿病抑郁均有一定效果，如何使治疗更加标准化、规范化，且能根据患者具体病情选择最合适的一种或多种治疗方法，仍需要临床进一步观察。