随着现代社会的迅速发展,人们的生活节奏加快，工作 压力也越大。很多人出现了心理方面的异常表现，如抑郁、 焦虑、人格障碍、孤立感和亚急性及急性应激情况等。这些 心理问题对于冠心病的发生、发展都具有显著的影响，也可 能成为我国冠心病发生率、病死率进行性升高的因素之一。
       一、 心理疾病与冠心病的发生和发展
       大量的研究证实许多负面的心理因素与冠心病的发生 和发展密切相关。这些负面的心理因素包括:焦虑、抑郁、人 格障碍和社会孤立感等。愤怒和敌意的情感障碍是冠心病 的重要危险因素。一项关于焦虑的大型研究分析了约 34 000例男性，结果表明焦虑患者较对照组发生心源性死亡 的相对风险升高了 2.5倍，而且心源性猝死更为常见⑴。抑 郁与冠心病关系的研究则更为广泛，因为抑郁症同冠心病一 样具有非常高的发病率。在冠心病患者中，严重抑郁症的发 生率是正常人群的3倍。在未知是否具有冠心病的人群中， 根据抑郁的严重程度不同⑵，抑郁症患者发生心肌梗死 (MI)的相对风险升高了 2.1至3. 5倍;而在冠心病人群中， 抑郁症患者发生心源性死亡的风险比普通冠心病患者髙3 倍。有两点需要注意：(1)即使是轻度的抑郁症状,也会增 加心血管事件的风险;(2) 一系列研究表明抑郁的严重程度 与心血管事件风险呈正相关。临床医生更为熟悉的是人格 障碍与冠心病的关系,心理学将争强好胜、充满敌意、言行举 止夸张的性格定义为A型性格_。1975年西方协作组研究 (Western Collaborative Group Study)所公布的随访 8. 5 年的 结果表明:A型行为性格的人发生冠心病的危险增加2倍， 而MI复发的风险增加5倍⑶。
      二、 冠心病患者罹患心理疾病导致更加不良的后果
      多数急性冠状动脉(冠脉)综合征(ACS)患者在入院之 前心理健康，但当面对自身的严重疾病、医务人员和监护设 备、冠脉造影和介入治疗时，往往出现负面情绪波动,产生焦 虑和抑郁等症状。这些冠心病患者可能潜在一定的心理疾 病基础，但是很明显ACS是促使心理疾病显著表现的最主 要的诱因。在冠心病监护病房中，至少有50%的患者出现 焦虑症状，根据最近的一项前瞻性研究的结果⑷，MI患者如 果住院期间出现了严重的焦虑症状，其发生心室颤动、室性 心动过速以及再次MI的风险较一般MI患者显著升高。同 样，约半数的ACS患者在住院期间岀现抑郁,26%的患者为严重抑郁症。Milani和Lavie⑶对ACS患者平均随访3.5年 后发现:ACS后抑郁患者的病死率是无抑郁MI患者的4倍。 最近的研究证实:抑郁和焦虑均为冠心病患者发生主要心脏 不良事件(MACE)的预示因子⑹_o
       冠心病和心理疾病都有一个发展的过程,有时候很难区 别冠心病患者是否已经存在潜在的心理疾病。无论是之前 已经存在心理疾病还是在ACS诱导了心理疾病的发生，负 性的心理疾病均对冠心病患者造成了严重的影响。
       三、心理疾病影响冠心病的机制
      心理疾病对冠心病的影响主要包括两个方面。
       1.行为角度:心理疾病患者，尤其是抑郁患者,在生活 行为、医疗行为方面往往更倾向于具有较多的冠心病传统危 险因素，如吸烟、高脂饮食、不喜欢运动等。对医疗的依从性 比较差，抑郁合并冠心病患者不按时服用药物的可能性是常 规冠心病人群的2倍⑺。而焦虑和A型性格的人更容易情 绪激动，情感起伏明显，因此血压和心率往往高于正常水平。
       2. 病理生理学机制:各种心理疾病促进冠心病发生发展 的病理生理机制不尽相同，但多数涉及自主神经功能紊乱、 高皮质醇血症、血小板异常激活、内皮损伤和功能异常。
        自主神经功能紊乱:抑郁、焦虑和A型性格的患者总猝 死率以及心源性猝死率明显升高，而且多数并不是发生MI, 多为恶性室性心律失常。研究发现这些人群的心率变异能 力明显下降⑻，原因包括交感神经的兴奋和心脏迷走节律的 异常。而后两者均与心律失常、猝死和心源性猝死的发生相 关。A型性格和焦虑患者血浆儿茶酚胺水平较高，特别是在 应激的情况下血压和心率较普通人群显著升高，亦为猝死的 重要危险因素。
        高皮质醇血症:在抑郁病人中表现得尤为突出，往往具 有较高的血浆肾上腺皮质激素水平,而且促肾上腺皮质激素 对促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)反应明显下降⑼。当 进行地塞米松抑制试验时，患者皮质醇释放未受到明显的抑 制，说明存在持续的、不受抑制的高皮质醇血症。另外据报 道抑郁患者的脑脊液中CRH浓度高于对照组。
        血小板异常激活：研究证实A型性格和抑郁患者的血 小板往往处于异常激活的状态,血浆中的血小板产物:血小 板因子4和伊血小板球蛋白浓度显著升高口们，这意味着体 内凝血机制的异常活动。尤其是ACS后出现抑郁的患者， 在急性应激的情况下容易发生冠脉痉挛和易损斑块破裂，局 部血小板活性异常导致局部血栓形成,从而再次发生MI甚 至心源性猝死。
        内皮损伤和功能异常:心理疾病患者的血管内皮在慢性压力和急性应激的情况下均出现明显损伤和功能异常。一 项针对严重抑郁患者的研究表明，抑郁患者的肱动脉扩张能 力下降，证实这些患者内皮功能的损害［⑴。而在急性应激 的情况下,动物实验的结果显示，血管内皮对乙酰胆碱的血 管扩张作用反应下降，提示功能异常，但是如果事先予以3- 受体阻滞剂，血管内皮的功能能够恢复，因此考虑急性应激 的情况下,血管内皮功能损害是由交感神经的兴奋导致内皮 完整性破坏引起的［⑵。
以上单个因素的作用也许并不明显，但是多个因素的协 同作用使得心理疾病患者发生冠心病以及心血管事件的风 险显著升高。在无冠心病的人群中，高皮质醇水平、内皮功 能异常和交感神经异常激活均促进动脉粥样硬化形成,导致 冠心病的发生、发展;在冠心病人群中，尤其在应激情况下， 内皮损伤、血小板异常激活导致局部容易形成血栓，造成急 性冠脉事件。
       四、治疗几点特殊注意的问题
       虽然大量研究表明心理方面的疾病会增加心血管事件 的风险，但目前还缺乏关于如何干预以获得良好治疗效果的 确凿数据。
        1・提高对冠心病患者心理疾病的认识，充分了解到这些 心理疾病可能对冠心病患者意味着显著升高的心血管事件 风险。患者最近的情感波动、应激事件可能是促进冠心病本 身活动的重要因素，也许这个时候需要适当地调整治疗方 案。鉴于ACS患者焦虑、抑郁的高发生率及其对心血管事 件的高风险，我们在关注患者心脏是否稳定的同时还需要密 切注意情绪的波动和变化，及时给予相应处理，如心脏专科 医生对复杂的心理疾病处理感到困难时，可及时请心理医学 专科医生共同参与制定综合治疗策略。
        2. 心脏专业医生的心理医学知识相对匮乏，但是对心 理医学的初步了解有助于我们分析判断患者可能存在某种 心理问题，建议患者同时去心理医学专科就诊。临床医生的 忽视则可能导致患者心理疾病的漏误诊。向抑郁或者焦虑 患者建议戒烟，成功的可能性微乎其微，心理专科的认知行 为治疗方法能够显著提高戒烟的成功率，同时也能够加强患 者对其他危险因素的控制,从而改善预后
        3. 关注心理疾病治疗药物的心血管副作用。越来越多 的心理疾病患者来到心脏专科就诊的同时可能服用治疗心 理疾病的药物，我们需要关注这些药物的心血管副作用。例 如常用的三环类抗抑郁药物（TCA,如阿米替林、氯丙咪嗪 等），常见的副作用包括：（1）体位性低血压；（2）抗胆碱作 用；（3）具有IA类抗心律失常药物的作用：同时具有致心律 失常的作用；（4）与其他药物有相互作用。而另一类新型抗 抑郁药物——选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI,如氟西 汀、帕罗西汀等）的心血管副作用要小得多。通过比较TCA 和SSRI对合并冠心病的抑郁症患者治疗的研究结果表明： 两者缓解抑郁症状的效果相同，但是SSRI的耐受性要好得 多，心血管副作用较小₀因此对于已经明确为冠心病的 抑郁症患者,我们可以向心理专科医生建议选择SSRI。
        综上所述，大量的研究数据表明心理疾病与冠心病的发 生和心血管事件的发生密切相关，是不同于吸烟、高血压、糖 尿病、高血脂的另一个独立危险因素。心理疾病促进动脉粥 样硬化和诱导ACS的机制包括行为机制和特殊的病理生理 学机制，心脏专科临床工作者需要提高认识,与心理专科医 生共同协作治疗临床上大量的心理疾病合并冠心病患者。 在中国，整个社会现代化的高速发展，以及人口老龄化的问 题,使得我国成为世界冠心病发病人数的最大国之一，心理 疾病的患病人数也大大增加。心理疾病与冠心病两者互为 因果，相互加重。在逐步重视预防冠心病的发生和防治冠心 病严重事件的同时，关注心理因素和心理疾病对冠心病的影 响变得非常重要了。