各种原因引起门静脉高压症所致的胃底食管静脉曲张破裂出血有内科、外 科、介入多种治疗方法，但均有各自的优、缺点，也是临床治疗上的一个难题。 经皮经肝食管胃底曲张静脉栓塞术（PTVE）联合部分脾栓塞术（PSE）治疗食管 胃底静脉曲张破裂出血，在栓塞破裂出血静脉同时降低门静脉压力，取得了较 好的临床疗效，术前和术后门静脉压力变化研究有助于指导临床治疗方案的选 择。由于患者均有消化道出血的病史或消化道正在出血，做好栓塞术前的心理 干预,术中病情的密切观察,术后的观察护理,早期预防及处理并发症对手术的 顺利进行及减少并发症发生具有一定意义。
     1 材料和方法
     1.1 临床资料 搜集 2010 年 1 月至 2012 年 12 月肝硬化门静脉高压伴食管胃底静脉曲张患 者 46 例。男 28 例，女 18 例，年龄 36 岁~71 岁。所有病例均有一次以上上消 化道出血病史，且均经胃镜证实有食管胃底静脉曲张，其中 36 例食管静脉曲张 曾行胃镜套扎或硬化剂治疗，胃底静脉曲张因技术问题未行上述治疗。15 例在 并发上消化道出血时行急诊介入手术。所有病例直接行经皮经肝食管胃底静脉 曲张栓塞治疗。其中 21 例同时行脾动脉部分栓塞；
    1.2 PTVE 操作过程 在彩 B 超引导下用 21GCOOK 穿刺针穿刺门静脉右支，穿刺成功后，扩张穿 刺道，置入 5F 导管鞘，插入 hunterhead 或 Croba 造影导管至脾静脉近脾门处 造影观察门静脉形态，走行及侧支循环情况，并测量门静脉压力。超选择入胃 冠状静脉，再次造影后，先注入无水乙醇＋明胶海绵颗粒（1X1mm）, 胃冠状静 脉主干用 8x10mm~5x5mm 大小不等钢圈栓塞，然后反复造影及用导管探查是否存 在扩张的胃后、胃短及胃右静脉，如存在采用同样的方法栓塞。重行造影，如 栓塞满意直接经导管测量自由门静脉压力。术毕用 5x5mm 钢圈栓塞穿刺道。
    1.3 PSE 操作过程 采用改良 Seldinger 法经皮穿刺股动脉，将导管超选至脾动脉，在 DSA 监 视下用明胶海绵颗粒进行栓塞。栓塞范围尽量控制为脾体积的 50%～70%。脾动 脉栓塞完后 10min，再次测量门静脉压力。若自由门静脉压仍高于 22mmHg,建议 一月后再次行部分脾栓塞。
    1.4 门静脉压测定 用 GE 插件式病人监护仪（SOLAR8000M）,经有创压力监测传感器（益心达） 后直接接入造影导管，将造影导管置于门静脉主干，调零后分别在术前及术后 10 分钟进行自由门静脉压力(FPP)测定。
    1.5 统计学处理 用 SPSS1.0 统计软件进行统计分析，自由门静脉内压力术前、术后的变化 采用 t 检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。
     2结果
     46 例患者均成功完成了食管胃底静脉栓塞，手术成功率 100％。未出现严 重出血、术中死亡等并发症。所有病例术中脾静脉造影时均可清楚显示门静脉 主干及分支、脾静脉和胃冠状静脉，且可见胃底及食管下端中到重度的曲张静 脉团， 栓塞后可见胃底及食管下端曲张静脉消失，血管内栓塞剂存在，血流中 断或部分残端显影；患者部分性脾动脉栓塞时可见脾动脉明显增粗、扭曲、脾 脏增大，栓塞后部分脾实质未见显影。其中 2 例近见胃冠状静脉，余同时见胃 冠状静脉、胃短静脉，有时伴有多条扩张、扭曲的异常开放静脉，部分胃冠状 静脉异常扩张至直径 10mm,所有血管血流方向发生改变栓塞后再次造影见血流 中断。15 例行急诊 PTVE 术后生命体征平稳。 门静脉内压力的改变：46 例 PTVE 后自由门静脉压力由（25.2±1.5）mmHg 升高到（26.1±1.4）mmHg，P=0.002<0.01 有显著差异统计学意义；21 例行 PTVE ＋PSE 后自由门静脉压力为 24.5±1.1mmHg 与单纯行 PTVE（25.7±0.8）mmHg 比较 P=0.0007<0.01 有显著差异统计学意义;与术前（24.8±0.9）mmHg 虽略有 降低，统计比较 P=0.08>0.05 差异无统计学意义。 46 例患者随访 5~29 个月，43 例术后出血均停止, 一周左右大便隐血阴性。 一例有持续出血，出血量较术前明显减少，二周后死于肝肾功能衰竭。一例三 月后死于原发性肝癌。三例在随访期内出现再次出血，经内科保守治疗后缓解。 未发生穿刺通道出血、栓塞剂反流、插管损伤导致门静脉血栓形成、异位栓塞(肺 栓塞、脑栓塞)等并发症。
       3 护理
       3.1 心理护理：评估患者心理动态，根据个体差异，以针对性心理辅导、 干预为主。通过认知干预、情绪干预，行为干预，以及健康教育等促进患者心 理功能、社会功能恢复，以提高生活质量。患者有知情同意权，术前向患者以 及家属讲解疾病相关医学知识，使患者对治疗的态度和认知发生积极改变，从 而减轻心理恐惧及障碍。
      3.2 术前护理：（1）术前完善血常规、尿常规，大便常规，肝肾功能，凝 血功能组合，定血型等检验以及相关检查。（2）如有活动性消化道出血，术前 需配血，备血，同时保持患者呼吸道通畅，严密监测生命体征，意识变化，监 测 24 小时尿量，记录出入量。注意观察呕吐物以及大便的性质、颜色、量；积 极预防和纠正失血性休克，遵医嘱输液、输血、止血等治疗，备好急救物品， 药品。活动性出血期间禁食，做好口腔护理，保持口腔清洁，防窒息。（3）肝 功能不良，大量腹水要补充白蛋白支持，应用利尿药物以及放腹水治疗。（4）. 术前了解碘过敏史；（5）备皮、淋浴，保持手术区域皮肤清洁，预防感染。（6） 术前禁食 6 小时，禁水 2 小时。（7）留置静脉通道，必要时留置尿管。（8） 术前半小时按医嘱给予镇静剂［1］ 。
     3.3 术中病情观察以及护理：患者取仰卧位，头偏一侧。常规消毒右胸部 以及双侧腹股沟。术中予以吸氧，心电监护，准备负压吸引用物，备好急救药 械。密切观察生命体征，神志变化。术中巡视观察病情的同时多陪伴询问患者， 耐心倾听主诉，适当安慰鼓励，指导放松技巧，减轻术中病人紧张，焦虑，疼 痛感。病人如有呕吐，应注意保持呼吸道通畅，及时清除呕吐物，安慰病人。 密切观察术中有无咳嗽，呼吸困难，一出现及时处理并停止手术，保留氧气， 静脉通道。
     3.4 术后病情观察以及护理：术后平卧 24 小时，穿刺处加压纱布包扎。注 意穿刺点有无渗血。心电监护，注意生命体征，神志的观察，注意有无恶心呕 吐腹痛，腹痛部位性质以及伴随症状，体征，观察呕吐物以及大便性质，量。 密切注意有无紫绀、咳嗽、呼吸困难等症状体征发生。腹水病人每日记录 24 小时尿量，测腹围，用利尿剂以及补充白蛋白等对症处理。
     3.5 饮食护理：活动性出血病人常规禁食。一般患者术后 4 小时可进食高 糖、高蛋白、少渣食物。消化道出血病人待出血停止给予低蛋白流质或半流质 饮食，逐步过渡到正常饮食，建议每日服用乳果糖口服液，以清除肠道内积血， 减少氨的吸收。有腹水者给予低盐饮食。避免刺激性食物。
     4 结论
     做好栓塞术前的心理干预,术中病情的密切观察,术后的观察护理,早期预防及处理并发症对手 术的顺利进行及减少并发症发生具有一定意义.